Accidente cerebrovascular

¿Qué es?
Se trata de una enfermedad cuya frecuencia se va elevando con los años, duplicándose el número de casos nuevos con cada década, a partir de los 55 años.
Esta enfermedad es considerada la tercera causa de muerte, y es una de las principales entidades que condicionan dependencia a corto y largo plazo.
Los accidentes cerebrovasculares (ACV) agudos o ictus se definen como un trastorno de la circulación cerebral, causantes de un mal funcionamiento de una o varias partes del encéfalo. Incluye una serie de procesos neurológicos dependiendo del tipo de lesión y de la localización en la que se encuentre el daño vascular.
¿Cómo se produce?
Su mecanismo de producción estriba en si el accidente cerebrovascular es de origen isquémico (isquemia) o hemorrágico.
Los isquémicos derivan de un bajo flujo cerebral, ya sea porque el vaso arterial esté obstruido por un trombo o por un émbolo, o porque exista una enfermedad general que impida un buen riego sanguíneo.
En cambio, los hemorrágicos se producen por una rotura vascular con la consiguiente extravasación sanguínea en la zona.
Cuando el defecto de la perfusión cerebral es breve o incompleto, o la hemorragia es de pequeña extensión, se pueden producir síntomas reversibles. Cuando es lo suficientemente intensa y prolongada la baja perfusióno la hemorragia, se produce un infarto en el territorio comprometido con manifestaciones clínicas irreversibles.
En cuanto a los factores de riesgo asociados a esta enfermedad, y que predisponen a tener un infarto cerebral, encontramos algunos que no son modificables como:
La edad, que constituye el factor más importante.
La raza: afroamericanos, americanos hispanos, japoneses y chinos, presentan mayor predisposición.
El sexo masculino.
Los factores genéticos o antecedentes personales de enfermedad cerebrovascular también son factores de riesgo que no pueden ser modificados.
Sin embargo, existen otros muchos factores de riesgo que sí pueden ser modificables, como son:
La hipertensión arterial: es el principal factor de peligro. Favorece tanto que se formen trombos en los vasos arteriales, como que aparezcan lesiones precipitantes de hemorragias.
La diabetes mellitus incrementa el riesgo de ictus hasta tres veces más.
Las anormalidades en los lípidos o dislipemias.
La estenosis (oclusión total o parcial) carotídea es otro factor de riesgo, siendo este mayor cuanto mayor es el grado de estenosis.
Algunas cardiopatías favorecen la creación de émbolos cardiacos que se desprenderán y provocarán infartos cerebrales. Son las causantes del 15-20% de todos los ictus isquémicos. La cardiopatía más claramente asociada a ictus es la fibrilación auricular.
El hábito tabáquico aumenta el riesgo de ictus hasta tres veces, especialmente los hemorrágicos. A los cinco años del abandono de este hábito se eliminaría el riesgo, igualándolo al de los pacientes no fumadores.
El consumo excesivo de alcohol predispone más a las hemorragias cerebrales, que al tipo isquémico.
La obesidad, sobre todo abdominal, las dietas pobres en vitamina C, en carotenosy en verduras y frutas, así como la vida sedentaria y el estrés, también se consideran como factores de riesgo de infartos cerebrales.
Padecer enfermedades que condicionan hipercoagulabilidad (aumento de la capacidad sanguínea de formar trombos o émbolos), o enfermedades inmunológicas como vasculitis o lupus, o tener en la sangre anticuerpos tipo antifosfolipina entre otros, también van a favorecer que una persona sufra un accidente cerebrovascular.
Sintomatología
Dependiendo de la localización de las lesiones cerebrales, vamos a encontrar unos síntomas u otros. Así, unos afectarán más al movimiento de los miembros superiores o inferiores, otros más a la sensibilidad, al equilibrio.... Algunas otras manifestaciones también apreciables en estos enfermos son los trastornos mentales, es decir, alteraciones de la memoria, del lenguaje, del reconocimiento de personas o de su propio cuerpo, alteraciones visuales, etc.... No hay que olvidar que todas las funciones corporales están reguladas por nuestro cerebro, así que dependiendo de la zona afectada nos podemos encontrar infinidad de síntomas, y con mucha frecuencia la asociación de ellos.
Diagnóstico
Para el diagnóstico es básica la obtención de una historia clínica lo más detallada posible, especificando bien los síntomas, el inicio de los mismos, la situación del paciente previa al evento vascular. Posteriormente será necesaria una exhaustiva exploración física, haciendo especial hincapié en la exploración cardiovascular. No hace falta mencionar que se deberá hacer también una valoración neurológica completa que nos informará de los déficits que presenta el paciente.
En cuanto a las pruebas de laboratorio e imagen a realizar, es importante una analítica con glucosa e iones, un electrocardiograma, una coagulación, una radiografía de tórax y una TAC craneal.
Otros estudios serán hechos en función de la clínica, exploración física y sospecha etiológica, y se tratan de:
Resonancia magnética: permite precisar aún más algunas localizaciones cerebrales, y tiene mejor definición de la zona llamada tronco cerebral (protuberancia, mesencéfalo y bulbo).
Ecografía doppler arterial de troncos supraaórticos: se realiza cuando existe sospecha de oclusión de la arteria carotídea.
Ecografía doppler transcraneal: permite ver los flujos de las arterias intracraneales principales.
Angioresonancia magnética o angiografía convencional: cuando existe sospecha de que el paciente este sufriendo una disección carotídea o una trombosis de senos venosos.
Ecocardiograma transtorácico o transesofágico: ante la sospecha de fuente cardiaca embolígena se solicitará esta prueba.
Holter: permite detectar la existencia de arritmias causantes de este cuadro clínico.
Estudios específicos de la coagulación sanguínea o inmunológicos: sobre todo recomendados en pacientes jóvenes, para descartar alteraciones sanguíneas que predisponen a la formación de trombos o émbolos.
Tratamiento
Tras el diagnóstico de un ictus agudo daremos paso al tratamiento. Este incluye tanto la antiagregación con ácido acetilsalicílico, como la anticoagulación en los infartos de etiología isquémica de causa cardioembólica, así como la prevención de la aparición de complicaciones médicas. Estas últimas son muy temidas, dado que empeoran el pronóstico de la enfermedad. Dichas complicaciones y medidas para prevenirlas son:
Ulceras por presión: se cubrirá las zonas de presión con vendajes o almohadillado para evitarlas.
Trombosis venosas profundas y embolia pulmonar: la movilidad precoz de los miembros inferiores y la utilización de anticoagulantes tipo heparina de bajo peso molecular, evitará la creación de trombos y su posible llegada a los pulmones.
Neumonía por aspiración e infecciones respiratorias: se ven favorecidas por afectación neurológica del mecanismo de la deglución y por la inmovilidad, que provoca una disminución de la expulsión de las secreciones bronquiales y precipita los atragantamientos. Ante su sospecha se debe realizar radiografía de tórax y gasometría arterial, pautándose oxigeno en caso de que éste esté bajo en esta última prueba.
Impactación fecal: secundario a la inmovilidad y a una inadecuada hidratación. Se tratará con laxantes y enemas.
Contracturas, deformidades articulares, subluxación del hombro: todo secundario a las posturas en la cama y se evitará con los cambios posturales y la fisioterapia pasiva.
Infección, incontinencia y retenciones de orina: secundario también a la inmovilidad y a la alteración de los mecanismos neurológicos que regulan la evacuación urinaria. Se tratará con pañales o colectores externos, así como con antibióticos cuando exista infección.
Alteración de ánimo: muy frecuente e incapacitante, dado que influye en el pronóstico rehabilitador del paciente. Se deberá tratar con antidepresivos.
Por tanto, vemos como el tratamiento fundamental del paciente con ictus es prevenir la aparición de complicaciones e investigar el origen, con el fin de prevenir su recurrencia. También es importante, dado que ha demostrado empeorar el pronóstico clínico y funcional del accidente cerebrovascular, controlar las cifras de glucemias evitando poner sueros con glucosa, y prevenir y tratar correctamente la fiebre con antitérmicos. En los primero días también es vital mantener la tensión arterial en limites altos, dado que cifras bajas pueden aumentar la zona cerebral infartada.
Finalmente, tras superar la fase aguda del ictus, se debe comenzar a planificar el tratamiento rehabilitador del paciente. Cuanto más temprano se comience (siempre que la situación clínica lo permita), mejores serán los resultados que se obtendrán. La mayor parte de la recuperación neurológica ocurre durante el primer mes después del episodio, en tanto que hacia el final del tercer mes son muy pocas las posibilidades de recuperación.
Medidas preventivas
Es básico dentro del tratamiento de la enfermedad cerebrovascular su prevención. Así pues se recomienda:
Un correcto control de las cifras tensionales y de glucemias para prevenir las alteraciones vasculares que estas enfermedades ocasionan.
Igualmente se recomienda dieta baja en grasas para prevenir la existencia de aumento de colesterol o triglicéridossanguíneos, que puedan provocar la aparición de un ictus o su recurrencia.
Es importante la realización de ejercicio regular y evitar el sobrepeso y el tabaco.
A los pacientes que ya han sufrido un accidente cerebrovascular tipo isquémico se les recomienda la toma crónica de ácido acetilsalicílico, o de estatinas o anticoagulación, según cada caso.
En conclusión, la modificación del estilo de vida (dieta mediterránea, control del peso, ejercicio regular y abandono de los hábitos tóxicos) unido a una adecuada detección y tratamiento de los factores de riesgos mencionados anteriormente, reducirá el número de eventos cerebrovasculares.

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