¿Qué es?
La esofagitis supone una inflamación de la capa interna de revestimiento del esófago llamado mucosa esofágica. Es una patología relativamente frecuente aunque generalmente suele presentar buen pronóstico.
El esófago supone una parte del aparato digestivo a modo de tubo situado en la región posterior del tórax y que se sitúa como continuación de la zona bucal y faríngea comunicando en su región terminal con el estómago. La comunicación con la faringe la realiza mediante la válvula esfínter esofágico superior y la comunicación con el estómago lo realiza a través de la válvula esfínter esofágico inferior o Cardias.
¿Cómo se produce?
Existen muchas causas de esofagitis. La más frecuente es aquella debida a lo que denominamos como Reflujo Gastroesofágico (RGE) que supone la afectación de la mucosa esofágica por el paso del contenido del estómago al esófago, lo cual con el tiempo termina por ocasionar trastornos en el revestimiento interno del esófago y por tanto esofagitis. Las situaciones que favorecen la aparición de reflujo gastroesfágico son aquellas que aumentan el contenido del estómago como obstrucciones, la posición de tumbado que favorece el ascenso del ácido gástrico, situaciones que aumentan la presión abdominal como la obesidad y el embarazo, la existencia de hernia de hiato y otras situaciones que afectan a la válvula Cardias como algunos fármacos, las grasas, y el chocolate, entre otros. El reflujo gastroesofágico puede conllevar a complicaciones más severas como la aparición de úlceras en el esófago y hemorragia digestiva alta, la aparición de obstrucciones al paso de alimento y una entidad con nombre propio denominado esófago de Barret que supone una trasformación de las células de la mucosa esofágica que con el tiempo puede degenerar a cáncer de esófago.
Otra causa de esofagitis supone un amplio grupo de esofagitis de causa infecciosa donde destacan la infección por virus como el Herpes simple, el Virus Varicela Zoster, el Citomegalovirus en inmunodeprimidos e incluso el propio VIH. Otros microorganismos lo componen algunas bacterias en casos de inmunodepresión y hongos, en especial la Cándida que es la causa más frecuente de esofagitis infecciosa y afecta predominantemente a inmunodeprimidos, y tras tratamientos con algunos fármacos como los corticoides.
Existen otras causas de esofagitis como aquellas debidas a la radiación como en el tratamiento de tumores de pulmón, mediastino y esófago con radioterapia, y aquella debida a ingestión de cáusticos o ácidos bien de forma accidental o con intento de suicidio. También destacan las esofagitis producidas por fármacos como la doxiciclina, los antiiflamatorios no esteroideos (aspirina, ibuprofeno), cloruro potásico, quinidina, sulfato ferroso y el alendronato que puede ocasionar incluso casos severos.
Sintomatología
En general los síntomas relacionados con la esofagitis son comunes en todas las causas, con algunas peculiaridades. Uno de los síntomas más presentes supone la dificultad para tragar los alimentos (disfagia), especialmente los sólidos, sin afectar tanto a los líquidos a menos que exista una obstrucción mecánica en el esófago, en ocasiones también se encuentra asociado con molestias en la zona del esófago a la hora de tragar (odinofagia), más raro en el caso de reflujo gastroesofágico (RGE), pero más frecuente en las esofagitis infecciosas, por radiación, y en la ingestión de cáusticos o ácidos. La esofagitis puede ser causa de dolor torácico, y de hecho se incluye en el diagnóstico diferencial de un paciente con dolor torácico al mismo nivel que la cardiopatía isquémica o afectaciones pulmonares. En ese caso la enfermedad por reflujo gastroesofágico es la causa más frecuente de dolor torácico de origen esofágico.
Algunos síntomas están más relacionados con el RGE como puede ser la sensación de ácido en el tórax y región superior del abdomen (pirosis) o incluso regurgitación de alimentos o ácido. Ambos se potencian en situaciones de aumento de la presión abdominal y la adopción de postura tumbada tras una comida copiosa. En casos de esofagitis por virus del herpes simple o varicela zoster pueden aparecer lesiones en la boca sugerentes de infección por el virus, a modo de vesículas.
En ocasiones la sintomatología va a venir definida por las complicaciones derivadas de la esofagitis, como la aparición de úlceras que pueden desembocar en una hemorragia digestiva alta con aparición de vómitos sanguinolentos o con restos oscuros a modo de posos de café, o incluso aparición de heces de color negro antracita, brillantes, pegajosas y malolientes denominadas como melenas. Otra complicación puede ser la aparición de estrecheces en la luz del esófago que pueden llegar a una obstrucción al paso del alimento ocasionando intensa dificultad para la deglución, y dolor en el tórax. A veces la esofagitis puede desembocar en una gran úlcera que llegue a perforar el esófago ocasionando un intenso dolor torácico, fiebre y aparición de aire bajo la piel cuando la afectación es en la región del cuello y que se puede detectar tocando y escuchando un sonido a modo de crepitación en la zona.
Diagnóstico
En la exploración física no se suele observar grandes alteraciones. Se debe realizar una buena palpación abdominal para descartar otras afecciones y en casos de hemorragia digestiva podrá detectarse palidez cutánea y se podrá realizar un tacto rectal para objetivar las características de las heces. Una buena exploración bucofaríngea puede darnos información sobre la presencia de hongos, o infección por virus como diagnóstico de sospecha.
Los análisis de sangre son bastante anodinos y suelen ser normales, puede existir un aumento inespecífico de glóbulos blancos en casos de perforación o causa infecciosa, y anemia si se añade hemorragia digestiva. Se puede realizar una radiografía de tórax que no solo nos servirá para descartar otras posibles patologías, sino que además puede darnos información acerca de posibles complicaciones como la perforación esofágica. Otras pruebas radiológicas como el TC de tórax (escáner), la ecografía o la Resonancia Magnética no se realizan de rutina, y su información suele apreciarse especialmente en caso de complicaciones o cuando el diagnóstico no está claro.
La prueba de elección es la realización de una Endoscopia que consiste en un tubo flexible que se introduce por la boca con un material de fibra óptica en su extremo que hace de cámara de video y que es trasladada a una televisión donde es valorada por el especialista que maneja el endoscopio. Es una prueba muy fiable y permite visualizar la erosión, tomar muestras de biopsia para analizar e intervenir de forma terapéutica en caso de complicaciones como la hemorragia digestiva cerrando el punto de sangrado. En ocasiones se puede asociar a una Phmetría en la que se mide el grado de acidez en el esófago para el diagnóstico del reflujo gastroesofágico. En general en la mayoría de los casos de deberá coger una muestra de biopsia para realizar un estudio microscópico o cultivos microbiológicos si se sospecha causa infecciosa.
La administración de una papilla de Bario a modo de contraste radiológico y la realización de radiografías seriadas es una prueba que puede tener su valor especialmente para detectar la presencia de úlceras en aquellos en los que la endoscopia no se puede realizar, o en casos avanzados de esofagitis.
En el caso del reflujo gastroesofágico pueden emplearse pruebas menos habituales como la medición del Ph mediante la introducción de un electrodo por encima del Cardias y la monitorización durante 24 horas para valorar los cambios en la acidez por reflujo. Existe una prueba denominada Test de Berstein que consiste en la administración de suero salino y ácido clorhídrico, donde se observa la reproducción de los síntomas de reflujo en el caso de administración ácida y no en el caso del salino. Es un test poco usado y se desaconseja en el caso de sospecha de úlceras importantes. Algunos estudios isotópicos con Sulfuro coloidal-Tc99 se puede utilizar para cuantificar el reflujo, especialmente en lactantes y niños.
Tratamiento
El tratamiento depende en general de la causa de la enfermedad. En el caso de Reflujo Gastroesofágico lo más importante es la modificación de algunos estilos de vida que se indicarán en la sección de medidas preventivas , sin embargo en ocasiones a pesar de estas modificaciones se va a requerir tratamiento médico. Los fármacos involucrados suelen ser los antisecretores, antiácidos y aceleradores del tránsito intestinal, donde existen múltiples tipos. Los más potentes conocidos son los antisecretores de la familia de los Inhibidores de la Bomba de Protones como el omeprazol, pantoprazol y lansoprazol. Los antagonistas de los receptores H2 son también inhibidores de la secreción ácida, incluyen la ranitidina, famotidina, cimetidina entre otros. Algunos antiácidos como el hidróxido de aluminio o de magnesio no son antisecretores pero ayudan a neutralizar el ácido aliviando el dolor. Los aceleradores del tránsito o procinéticos como el cisapride o la metoclopramida también pueden ser usados, aunque son poco eficaces de forma aislada y suelen utilizarse en combinación con otros. Sin embargo a pesar de todas estas medidas puede que no se controlen los síntomas, algo actualmente poco frecuente aunque en estos casos pueden necesitar de una intervención quirúrgica empleando diversas técnicas complejas.
En los casos de esofagitis de causa infecciosa el tratamiento va a implicar la administración de antimicrobianos. En el caso de infección por Herpes simple o Varicela Zoster el tratamiento es a base de Aciclovir o foscarnet. En la infección por Citomegalovirus se usa el Ganciclovir, o foscarnet. En el caso de esofagitis por el VIH el tratamiento mediante esteroides o talidomida (no en embarazadas) puede estar indicado. Las esofagitis de causa bacteriana requerirán de antibióticos específicos para la bacteria en cuestión, y en el caso de afectación por hongos el tratamiento implicará la administración de antifúngicos como las nistatinas, el fluconazol, itraconazol o anfotericina.
En el caso de esofagitis por radiación se puede intentar tratar el dolor con lidocaína y proceder a dilataciones esofágicas en el caso de obstrucción.
La ingestión de agentes corrosivos supone un tratamiento cuidadoso. Los ácidos se pueden diluir mientras que los cáusticos no. En ambos casos se recomienda no intentar neutralizarlos, y emplear tratamiento antibiótico para prevenir las infecciones.
Medidas preventivas
Las medidas preventivas del reflujo gastroesofágico incluyen el control del peso corporal, renunciar al hábito tabáquico y a ropa que oprima el abdomen. Evitar las comidas copiosas y acostarse inmediatamente después, la dieta debe evitar aquellos alimentos que en general no le sienten bien como chocolates, grasas, y alcohol, la dieta debe ser rica en fibra. Al acostarse procure levantar la cama unos 20 cm en la cabecera para evitar el reflujo.
La esofagitis por radiación puede intentar prevenirse espaciando los ciclos de quimioterapia y radioterapia así como empleando tratamiento con indometacina y otros antiiflamatorios.
Evitar la inmunosupresión en aquellos casos posibles puede reducir la incidencia de algunas esofagitis de causa infecciosa.
Orlando Quevedo
La esofagitis supone una inflamación de la capa interna de revestimiento del esófago llamado mucosa esofágica. Es una patología relativamente frecuente aunque generalmente suele presentar buen pronóstico.
El esófago supone una parte del aparato digestivo a modo de tubo situado en la región posterior del tórax y que se sitúa como continuación de la zona bucal y faríngea comunicando en su región terminal con el estómago. La comunicación con la faringe la realiza mediante la válvula esfínter esofágico superior y la comunicación con el estómago lo realiza a través de la válvula esfínter esofágico inferior o Cardias.
¿Cómo se produce?
Existen muchas causas de esofagitis. La más frecuente es aquella debida a lo que denominamos como Reflujo Gastroesofágico (RGE) que supone la afectación de la mucosa esofágica por el paso del contenido del estómago al esófago, lo cual con el tiempo termina por ocasionar trastornos en el revestimiento interno del esófago y por tanto esofagitis. Las situaciones que favorecen la aparición de reflujo gastroesfágico son aquellas que aumentan el contenido del estómago como obstrucciones, la posición de tumbado que favorece el ascenso del ácido gástrico, situaciones que aumentan la presión abdominal como la obesidad y el embarazo, la existencia de hernia de hiato y otras situaciones que afectan a la válvula Cardias como algunos fármacos, las grasas, y el chocolate, entre otros. El reflujo gastroesofágico puede conllevar a complicaciones más severas como la aparición de úlceras en el esófago y hemorragia digestiva alta, la aparición de obstrucciones al paso de alimento y una entidad con nombre propio denominado esófago de Barret que supone una trasformación de las células de la mucosa esofágica que con el tiempo puede degenerar a cáncer de esófago.
Otra causa de esofagitis supone un amplio grupo de esofagitis de causa infecciosa donde destacan la infección por virus como el Herpes simple, el Virus Varicela Zoster, el Citomegalovirus en inmunodeprimidos e incluso el propio VIH. Otros microorganismos lo componen algunas bacterias en casos de inmunodepresión y hongos, en especial la Cándida que es la causa más frecuente de esofagitis infecciosa y afecta predominantemente a inmunodeprimidos, y tras tratamientos con algunos fármacos como los corticoides.
Existen otras causas de esofagitis como aquellas debidas a la radiación como en el tratamiento de tumores de pulmón, mediastino y esófago con radioterapia, y aquella debida a ingestión de cáusticos o ácidos bien de forma accidental o con intento de suicidio. También destacan las esofagitis producidas por fármacos como la doxiciclina, los antiiflamatorios no esteroideos (aspirina, ibuprofeno), cloruro potásico, quinidina, sulfato ferroso y el alendronato que puede ocasionar incluso casos severos.
Sintomatología
En general los síntomas relacionados con la esofagitis son comunes en todas las causas, con algunas peculiaridades. Uno de los síntomas más presentes supone la dificultad para tragar los alimentos (disfagia), especialmente los sólidos, sin afectar tanto a los líquidos a menos que exista una obstrucción mecánica en el esófago, en ocasiones también se encuentra asociado con molestias en la zona del esófago a la hora de tragar (odinofagia), más raro en el caso de reflujo gastroesofágico (RGE), pero más frecuente en las esofagitis infecciosas, por radiación, y en la ingestión de cáusticos o ácidos. La esofagitis puede ser causa de dolor torácico, y de hecho se incluye en el diagnóstico diferencial de un paciente con dolor torácico al mismo nivel que la cardiopatía isquémica o afectaciones pulmonares. En ese caso la enfermedad por reflujo gastroesofágico es la causa más frecuente de dolor torácico de origen esofágico.
Algunos síntomas están más relacionados con el RGE como puede ser la sensación de ácido en el tórax y región superior del abdomen (pirosis) o incluso regurgitación de alimentos o ácido. Ambos se potencian en situaciones de aumento de la presión abdominal y la adopción de postura tumbada tras una comida copiosa. En casos de esofagitis por virus del herpes simple o varicela zoster pueden aparecer lesiones en la boca sugerentes de infección por el virus, a modo de vesículas.
En ocasiones la sintomatología va a venir definida por las complicaciones derivadas de la esofagitis, como la aparición de úlceras que pueden desembocar en una hemorragia digestiva alta con aparición de vómitos sanguinolentos o con restos oscuros a modo de posos de café, o incluso aparición de heces de color negro antracita, brillantes, pegajosas y malolientes denominadas como melenas. Otra complicación puede ser la aparición de estrecheces en la luz del esófago que pueden llegar a una obstrucción al paso del alimento ocasionando intensa dificultad para la deglución, y dolor en el tórax. A veces la esofagitis puede desembocar en una gran úlcera que llegue a perforar el esófago ocasionando un intenso dolor torácico, fiebre y aparición de aire bajo la piel cuando la afectación es en la región del cuello y que se puede detectar tocando y escuchando un sonido a modo de crepitación en la zona.
Diagnóstico
En la exploración física no se suele observar grandes alteraciones. Se debe realizar una buena palpación abdominal para descartar otras afecciones y en casos de hemorragia digestiva podrá detectarse palidez cutánea y se podrá realizar un tacto rectal para objetivar las características de las heces. Una buena exploración bucofaríngea puede darnos información sobre la presencia de hongos, o infección por virus como diagnóstico de sospecha.
Los análisis de sangre son bastante anodinos y suelen ser normales, puede existir un aumento inespecífico de glóbulos blancos en casos de perforación o causa infecciosa, y anemia si se añade hemorragia digestiva. Se puede realizar una radiografía de tórax que no solo nos servirá para descartar otras posibles patologías, sino que además puede darnos información acerca de posibles complicaciones como la perforación esofágica. Otras pruebas radiológicas como el TC de tórax (escáner), la ecografía o la Resonancia Magnética no se realizan de rutina, y su información suele apreciarse especialmente en caso de complicaciones o cuando el diagnóstico no está claro.
La prueba de elección es la realización de una Endoscopia que consiste en un tubo flexible que se introduce por la boca con un material de fibra óptica en su extremo que hace de cámara de video y que es trasladada a una televisión donde es valorada por el especialista que maneja el endoscopio. Es una prueba muy fiable y permite visualizar la erosión, tomar muestras de biopsia para analizar e intervenir de forma terapéutica en caso de complicaciones como la hemorragia digestiva cerrando el punto de sangrado. En ocasiones se puede asociar a una Phmetría en la que se mide el grado de acidez en el esófago para el diagnóstico del reflujo gastroesofágico. En general en la mayoría de los casos de deberá coger una muestra de biopsia para realizar un estudio microscópico o cultivos microbiológicos si se sospecha causa infecciosa.
La administración de una papilla de Bario a modo de contraste radiológico y la realización de radiografías seriadas es una prueba que puede tener su valor especialmente para detectar la presencia de úlceras en aquellos en los que la endoscopia no se puede realizar, o en casos avanzados de esofagitis.
En el caso del reflujo gastroesofágico pueden emplearse pruebas menos habituales como la medición del Ph mediante la introducción de un electrodo por encima del Cardias y la monitorización durante 24 horas para valorar los cambios en la acidez por reflujo. Existe una prueba denominada Test de Berstein que consiste en la administración de suero salino y ácido clorhídrico, donde se observa la reproducción de los síntomas de reflujo en el caso de administración ácida y no en el caso del salino. Es un test poco usado y se desaconseja en el caso de sospecha de úlceras importantes. Algunos estudios isotópicos con Sulfuro coloidal-Tc99 se puede utilizar para cuantificar el reflujo, especialmente en lactantes y niños.
Tratamiento
El tratamiento depende en general de la causa de la enfermedad. En el caso de Reflujo Gastroesofágico lo más importante es la modificación de algunos estilos de vida que se indicarán en la sección de medidas preventivas , sin embargo en ocasiones a pesar de estas modificaciones se va a requerir tratamiento médico. Los fármacos involucrados suelen ser los antisecretores, antiácidos y aceleradores del tránsito intestinal, donde existen múltiples tipos. Los más potentes conocidos son los antisecretores de la familia de los Inhibidores de la Bomba de Protones como el omeprazol, pantoprazol y lansoprazol. Los antagonistas de los receptores H2 son también inhibidores de la secreción ácida, incluyen la ranitidina, famotidina, cimetidina entre otros. Algunos antiácidos como el hidróxido de aluminio o de magnesio no son antisecretores pero ayudan a neutralizar el ácido aliviando el dolor. Los aceleradores del tránsito o procinéticos como el cisapride o la metoclopramida también pueden ser usados, aunque son poco eficaces de forma aislada y suelen utilizarse en combinación con otros. Sin embargo a pesar de todas estas medidas puede que no se controlen los síntomas, algo actualmente poco frecuente aunque en estos casos pueden necesitar de una intervención quirúrgica empleando diversas técnicas complejas.
En los casos de esofagitis de causa infecciosa el tratamiento va a implicar la administración de antimicrobianos. En el caso de infección por Herpes simple o Varicela Zoster el tratamiento es a base de Aciclovir o foscarnet. En la infección por Citomegalovirus se usa el Ganciclovir, o foscarnet. En el caso de esofagitis por el VIH el tratamiento mediante esteroides o talidomida (no en embarazadas) puede estar indicado. Las esofagitis de causa bacteriana requerirán de antibióticos específicos para la bacteria en cuestión, y en el caso de afectación por hongos el tratamiento implicará la administración de antifúngicos como las nistatinas, el fluconazol, itraconazol o anfotericina.
En el caso de esofagitis por radiación se puede intentar tratar el dolor con lidocaína y proceder a dilataciones esofágicas en el caso de obstrucción.
La ingestión de agentes corrosivos supone un tratamiento cuidadoso. Los ácidos se pueden diluir mientras que los cáusticos no. En ambos casos se recomienda no intentar neutralizarlos, y emplear tratamiento antibiótico para prevenir las infecciones.
Medidas preventivas
Las medidas preventivas del reflujo gastroesofágico incluyen el control del peso corporal, renunciar al hábito tabáquico y a ropa que oprima el abdomen. Evitar las comidas copiosas y acostarse inmediatamente después, la dieta debe evitar aquellos alimentos que en general no le sienten bien como chocolates, grasas, y alcohol, la dieta debe ser rica en fibra. Al acostarse procure levantar la cama unos 20 cm en la cabecera para evitar el reflujo.
La esofagitis por radiación puede intentar prevenirse espaciando los ciclos de quimioterapia y radioterapia así como empleando tratamiento con indometacina y otros antiiflamatorios.
Evitar la inmunosupresión en aquellos casos posibles puede reducir la incidencia de algunas esofagitis de causa infecciosa.
Orlando Quevedo
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