Vértigo

¿Qué es?

El vértigo se define como sensación subjetiva e ilusoria de desplazamiento, del propio sujeto respecto de su entorno o viceversa, es decir se trata de una sensación de movimiento, generalmente del tipo 'giratorio', sin que ello esté ocurriendo realmente. Supone un trastorno del equilibrio causado por una afectación del sistema vestibular periférico (en el oído) o central (en el sistema nervioso central).

Existen otras situaciones a las que comúnmente la población denomina como vértigo y que, sin embargo, no implica ninguna patología vestibular: son el vértigo de las alturas o acrofobia, caracterizado por una sensación de ansiedad relacionado con la exposición a las alturas, o el vértigo de las profundidades que supone una sensación de desorientación que algunos submarinistas tienen bajo el mar.

Además resulta conveniente definir dos conceptos acerca de otros síntomas que pueden interpretarse erróneamente como vértigo: el mareo, y el desequilibrio. El mareo implica un trastorno del equilibrio que en sí no se relaciona con un trastorno vestibular, ni con el vértigo, y que el paciente no sabe definir concretamente. El desequilibrio por otra parte implica una pérdida del control postural en bipedestación (de pie) con tendencia a caerse. Durante un episodio de vértigo existe desequilibrio, pero en situaciones de desequilibrio no tiene porqué haber vértigo, en estos casos suele relacionarse con trastornos del sistema nervioso, especialmente el cerebelo. El mareo, por otra parte, no tiene ninguna relación con estos procesos.

¿Cómo se produce?

El cuerpo humano está diseñado para mantenerse en pie, y sobre todo, no caerse. Para ello tiene 3 sistemas que se interrelacionan especialmente en el cerebelo, y que son: el sistema propioceptivo, el sistema vestibular y la visión ocular. El primero de ellos surge de la transmisión y procesamiento de las señales que son obtenidas por unos receptores en los distintos músculos del cuerpo y que recogen el grado de contracción de cada músculo, de modo que, una vez procesada la información, el sistema nervioso central conoce la colocación exacta de cada una de las partes del cuerpo. El sistema vestibular comienza en el oído interno mediante el laberinto, utrículo y sáculo que son unos órganos que presentan en su interior un líquido, el cual al moverse con los distintos movimientos de la cabeza, va informando de éstos al sistema nervioso. Finalmente la referencia visual a través de los ojos nos permitirá completar este complejo sistema del equilibrio. En condiciones normales con dos de estos tres sistemas funcionando se consigue mantener el equilibrio y no caerse. Por ello cuando cerramos los ojos no nos caemos. En el caso del síndrome vertiginosos el sistema vestibular se altera en exceso y en ocasiones de forma asimétrica produciendo sensación de movimiento cuando en realidad no existe, y por ello el sistema propioceptivo intenta compensar ese exceso dando lugar a un desequilibrio, y por otro lado los ojos realizarán unos movimientos característicos intentando mantener un punto fijo (nistagmus).

Es importante diferenciar entre Vértigo central y periférico, en el primero en sí el sistema del oído interno funciona correctamente, pero, sin embargo, la alteración ocurre en el tronco del encéfalo, donde se recoge la información proveniente del oído. Por otro lado el vértigo periférico implica la alteración del sistema vestibular periférico situado en el oído interno (laberinto, utrículo, y sáculo).

Entre las posibles causas del Vértigo periférico destacan las lesiones laberínticas como la enfermedad de Méniére, los traumatismos craneales, las laberintitis o inflamaciones del laberinto secundarias a infecciones víricas, meningitis, u otitis complicadas, o bien por fármacos (como los aminoglucósidos y la furosemida). El alcohol también puede actuar como tóxico vestibular. Otras causas son el Vértigo posicional paroxístico, las neuronitis vestibular en jóvenes tras infecciones respiratorias altas, y tumores como el neurinoma del acústico.

En cuanto a causas de vértigo central se incluyen la Esclerosis múltiple, el accidente cerebrovascular, las neuropatías que afectan a los nervios craneales, la epilepsia temporal, los tumores de la fosa posterior y ángulo pontocerebeloso, y la isquemia transitoria del tronco cerebral por afección del territorio vertebrobasilar. En ocasiones el vértigo puede aparecer como preámbulo de una crisis migrañosa o en la migraña basilar, así como debido a algunos fármacos como la fenitoína, quinidina, aminoglucósidos, entre otros.

Sintomatología

La sintomatología del cuadro vertiginoso es muy característica. Comienza con una sensación de giro de objetos alrededor del paciente o viceversa, resultando una sintomatología muy molesta y extraordinariamente desagradable, que se acompaña invariablemente de un movimiento de los ojos característico denominado como Nistagmo, que es de carácter horizonto-rotatorio en el caso de ser periférico y variable en el origen central. El nistagmo supone un movimiento de los ojos lento en una o varias direcciones que se acompaña de otra fase de rectificación rápida en sentido contrario. El cuadro suele acompañarse de síntomas vegetativos como náuseas, vómitos, taquicardia, sudoración profusa, aumento del ritmo respiratorio, e hipotensión arterial. En caso de afectación vestibular periférica pueden añadirse síntomas auditivos como sensación de pitido en el oído (acúfenos) o hipoacusia (sordera) como en el caso del Síndrome de Méniére. El desequilibrio es constante y suele hacer caer al paciente hacia el lado donde está la lesión.

Resulta muy conveniente insistir en las diferencias clínicas del vértigo periférico y central. En el caso de ser Periférico el comienzo suele ser más brusco e intenso, en forma de episodios autolimitados, con intensos síntomas vegetativos y exacerbación de los síntomas con los movimientos de la cabeza. Pueden presentarse síntomas auditivos con más frecuencia y otros síntomas neurológicos son poco frecuentes. El nistagmo suele ser horizonto-rotatorio con la fase rápida al lado contrario de la lesión y mejora con la fijación de la mirada. Por otro lado el vértigo central suele ser más insidioso y constante, de menor intensidad y no se relaciona con los movimientos de la cabeza, los síntomas vegetativos son más livianos y puede acompañarse de otros déficits neurológicos. No suele acompañarse de síntomas auditivos. El nistagmo es menos característico que en el caso de afectación periférica.

Diagnóstico

En el caso del vértigo el principal arma diagnóstica va a ser el interrogatorio exhaustivo dirigido por el médico. El primer objetivo es saber distinguir entre mareo, y vértigo principalmente. El vértigo va a presentar los síntomas previamente descritos de una forma más o menos característica, sin embargo, el mareo sin más, suele manifestarse de una forma más inespecífica, sin saber precisar el paciente sus síntomas, a menudo el paciente comienza su descripción diciendo 'es como si...' (Me fuera a caer, fuera a perder el conocimiento, se me nublara la vista....).

Una vez seguros de que se trata de un cuadro vertiginoso, es conveniente diferenciar entre vértigo periférico y central mediante las características comentadas anteriormente. Se debe interrogar sobre la intensidad, antigüedad, la forma de presentación y factores desencadenantes del vértigo, así como otros síntomas asociados, bien sean neurológicos, auditivos, o vegetativos. A veces la simple presencia de factores de riesgo cardiovascular en un paciente anciano puede hacernos investigar especialmente un proceso central, posiblemente de origen vascular.

La exploración física resulta ser indispensable. Se debe realizar un examen neurológico exhaustivo, que incluya pruebas destinadas a valorar el equilibrio y la función cerebelosa así como del tronco del encéfalo, especialmente la prueba de Romberg que consiste en visualizar a que lado cae el paciente si se cierran los ojos, y que en el caso del vértigo suele ser hacia el lado dañado. También se deben incluir pruebas de función vestibular como la de los índices de Barany (se pone al paciente con los dedos índices mirando hacia delante y al cerrar los ojos, los dedos se desplazarán al lado dañado) o la maniobra de provocación de Nylen-Barany donde se intenta reproducir un vértigo mediante una maniobra en la que se pasa de estar sentado a tumbado bruscamente con la cabeza girada hacia uno u otro lado. Una exploración física completa debe exigir un examen otológico.

En cuanto a las pruebas complementarias a realizar, es importante reseñar que el diagnóstico se realiza fundamentalmente mediante el interrogatorio y la exploración física. Sin embargo en ocasiones puede ser útil el empleo de algunas pruebas funcionales como la audiometría, los potenciales evocados, la vestibulometría o el electronistagmografía que nos podrán ayudar a diferenciar los dos tipos de vértigo, a descartar otras posibles patologías y, en ocasiones, a determinar la causa del vértigo.

Las pruebas de imagen como el TC craneal (scanner) y la Resonancia Magnética nuclear pueden servirnos de ayuda, especialmente en el caso de vértigo central, principalmente para valorar posibles procesos expansivos intracraneales como tumores, así como posibles eventos vasculares como hemorragias o infartos del tronco del encéfalo o cerebelo. A veces puede ser necesaria la realización de un Electroencefalograma para valorar la posibilidad de un proceso epiléptico.

Las pruebas analíticas de la sangre a menudo suelen ser normales, aunque pueden ayudarnos a descartar otros diagnósticos.

Tratamiento

En el caso del episodio agudo de crisis vertiginosas el tratamiento está basado en sedantes vestibulares y antieméticos, es decir se basa en el tratamiento sintomático de las crisis. Generalmente durante el episodio intenso el tratamiento suele emplearse por vía parenteral (intramuscular o intravenosa) a base de sedantes vestibulares como el sulpiride de 100 mg o el diacepam 10mg. Comúnmente se asocian antieméticos para evitar los vómitos mediante el uso parenteral de metoclopramida. La perfusión de un suero suele prevenir la deshidratación por los vómitos y su sensación desagradable. Posteriormente, si mejora el cuadro está indicado el tratamiento con sedantes vestibulares vía oral durante 3 días con el fin de evitar una recaída. Los fármacos que se suelen utilizar son el sulpiride, 50 mg cada 8 horas o la tietilpiperazina 6.5mg cada 8 horas. También puede emplearse el diacepam 5 mg cada 8 horas.

Sin embargo siempre es importante, cuando el episodio agudo ha desaparecido, realizar un tratamiento de la causa del vértigo. En este caso, si se trata de un traumatismo puede ser necesaria una intervención quirúrgica, o, en el caso de un síndrome de Méniére, si no mejora con el tratamiento médico pueden ser necesaria también una intervención. El vértigo posicional paroxístico benigno suele mejorar con maniobras de reubicación canalicular, y la neuronitis vestibular mejora cuando el cuadro respiratorio de vías altas cesa, y gracias al tratamiento médico. Los tumores precisan de una investigación exhaustiva para valorar su extirpación con o sin tratamiento quimioterápico o radioterápico.

Medidas preventivas

En general el episodio suele ser brusco y resulta difícil predecirlo. En el caso de una accidente cerebrovascular causante de un vértigo central, el control estricto de factores de riesgo cardiovascular como la tensión arterial, el colesterol, la diabetes, el peso y evitar el hábito tabáquico pueden evitar nuevos episodios.çç

Orlando Quevedo

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