Síndrome de Cushing

Qué es

El Síndrome de Cushing se caracteriza por un conjunto de síntomas diferentes que ocurren cuando existe un aumento de los niveles de unas sustancias denominadas Glucocorticoides.

Los glucocorticoides pueden ser introducidos en el organismo desde fuera formando parte de fármacos esteroideos, sin embargo también suponen un tipo de hormona que se sintetiza en una glándulas situadas sobre los riñones denominadas glándulas adrenales o suprarrenales. A su vez la síntesis y secreción de los glucocorticoides por las glándulas suprarrenales es estimulada por otra hormona llamada ACTH (hormona adrenocorticotropa) que es sintetizada en una glándula denomina hipófisis situada bajo una región del sistema nervioso central denominado hipotálamo.

Los esteroides son sustancias creadas en la corteza de las glándulas suprarrenales a partir del colesterol que dan lugar a diferentes tipos de hormonas que van desde los glucocorticoides y los mineralocorticoides hasta las hormonas sexuales como los andrógenos.

La función de los glucocorticoides como el Cortisol está relacionada básicamente con la protección del organismo en las situaciones de estrés, de forma que entre sus misiones destacan las relacionadas con la regulación del metabolismo, ocasionando aumento de azúcar en la sangre, la degradación de proteínas y de lípidos. Además otras funciones se relacionan con sus propiedades antiinflamatorias, inmunosupresoras y tienden a aumentar el agua corporal reteniendo líquidos. Los mineralcorticoides presentan una misión relacionada con el aumento del sodio y agua en sangre y por lo tanto de la tensión arterial. Los glucocorticoides tienen además un efecto débil de mineralocorticoides.

La frecuencia del Síndrome de Cushing se ha visto incrementada especialmente tras la extensión de tratamientos a base de corticoides.

Cómo se produce

Los posibles mecanismos por los que se incrementan los corticoides en la sangre pueden ir desde aquellos debidos a aporte exógeno por medio de fármacos que además suele ser la causa más frecuente, o bien aquellos que se originan por un aumento de los niveles de glucocorticoides endógenos o propios del organismo que pueden ser debidos a diferentes causas.

La causa más frecuente es la presencia de un pequeño tumor en la hipófisis (microadenoma hipofisiario) que produzca altas cantidades de ACTH que estimulará por lo tanto en exceso la síntesis de glucocorticoides en las glándulas suprarrenales. Este mecanismo es lo que se denomina como Enfermedad de Cushing. Otras veces la alteración acontece en el hipotálamo que actúa en la hipófisis para que libere grandes cantidades de ACTH. Estas causas suelen ser más frecuentes en mujeres en edad fértil.

Otra posible causa de Síndrome de Cushing supone la presencia de otras células en el cuerpo humano de diferente localización que la hipófisis-hipotálamo y las glándulas adrenales que sean capaces de sintetizar ACTH de forma independiente. Los causantes más frecuentes de esta situación son los tumores carcinoides, el cáncer de pulmón (especialmente el de células pequeñas), los feocromocitomas, los tumores del timo, páncreas, ovario y el carcinoma medular de tiroides.

Finalmente otra causa de Síndrome de Cushing de origen endógeno supone la presencia de algún tipo de tumor en las glándulas suprarrenales que produce de una manera indiscriminada glucocorticoides.

Sintomatología

La sintomatología del Síndrome de Cushing es muy característica y variada, y generalmente revela el efecto que tienen los corticoides en el organismo.

Suele existir una obesidad de una distribución característica, debido a que la grasa se acumula en la región abdominal y posterior del cuello dando un aspecto de giba de búfalo, con una cara en forma de luna llena, y extremidades muy finas con importante atrofia muscular en los casos más avanzados. Suele existir frecuente caída de cabello aunque también aparecen rasgos de virilización, más llamativo en mujeres donde aparece vello en localizaciones más típicas de los hombres, calvicie, trastornos menstruales en mujeres y agrandamiento del clítoris por cierto efecto similar al de las hormonas sexuales androgénicas.

Suele llamar también la atención la aparición de lesiones cutáneas como estrías de color rojo vinosas, principalmente en el abdomen, acné, y fragilidad de los Capilares con formación de hematomas o moratones frecuentes. Es frecuente la osteoporosis acelerada por el efecto de los corticoides sobre la descacificación de los huesos y una deficiente cicatrización de la heridas.

Debido al efecto de los glucocorticoides en el metabolismo de los hidratos de carbono suele existir un aumento de azúcar en la sangre manifestada en forma de intolerancia a la glucosa. Además por el efecto mineralocorticoide débil que presentan los glucocorticoides es frecuente la tendencia a la retención de líquidos y sal produciendo hipertensión arterial.

Diagnóstico

En el análisis de sangre puede existir un aumento de los glóbulos blancos especialmente a expensas de los neutrófilos y una disminución de los eosinofilos. Además se puede evidenciar un aumento de la glucosa sanguínea. A veces puede existir una disminución del Ph de la sangre con bajo potasio y cloro.

En sangre y orina se pueden realizar además los niveles de Cortisol y sus metabolitos, que estarán aumentado en el caso de Cushing endógeno y disminuidos en el de aporte exógeno.

Existen diversas pruebas más específicas para el diagnóstico de exceso de función corticoidea mediante la medición del Cortisol en orina durante 24 horas, prueba de Nugent y Liddle débil mediante la supresión con dexametasona, la medición del Cortisol nocturno, entre otros.

Algunas pruebas valoran aspectos bioquímicos y de autorregulación hormonal para dirigirse hacia el diagnóstico causal del Síndrome de Cushing. Es importante medir los niveles de ACTH porque en el caso de Cushing por exceso de ACTH estará alto y en el caso de afectación directa de las glándulas adrenales la ACTH estará baja. Existen otras pruebas para detectar la posibilidad de microadenomas hipofisiarios (Enfermedad de Cushing) denominada prueba de Liddle Fuerte con 8mg de dexametasona. Otras pruebas valoran si el fallo reside en la hipófisis o en el hipotálamo como son el test de la CRH y de la metopirona.

Las pruebas de imagen actualmente nos permiten ver bastantes casos de tumores que causan Síndrome de Cushing. La prueba de elección es la Resonancia Magnética con Gadolinio de la región de la hipófisis para detectar tumores incluso de pequeño tamaño. El TC corporal (escáner de todo el cuerpo) puede ser útil para valorar las glándulas suprarrenales y valorar la existencia de un tumor a ese nivel, o bien otros tumores presentes en otras localizaciones del organismo que pueden producir ACTH. El Octreo-scan es un tipo de gammagrafía tras la administración de pentetrótido marcado radiactivamente que nos indican la posible localización de los tumores productores de ACTH repartidos en el organismo. Otras pruebas como el cateterismo de los senos petrosos inferiores son menos usadas.

Tratamiento

El tratamiento va a ir dirigido a tratar la causa. En el caso de afectación suprarrenal por algún tumor en general el tratamiento suele pasar por la cirugía. En el caso de un adenoma la extirpación suele curar el cuadro, mientras que si se trata de un carcinoma suprarrenal éste suele dar metástasis con frecuenta. Generalmente se realiza extirpación quirúrgica y tratamiento con un quimioterápico llamado mitotane, aunque no suele afectar mucho a las metástasis.

El síndrome de Cushing por afectación de la hipófisis también suele precisar de tratamiento quirúrgico y extirpación total o parcial de la hipófisis, seguida en ocasiones de radioterapia si no se consigue la curación tras la cirugía.

En el caso de existir un tumor generador de ACTH en diferente localización a la hipófisis se debe extirpar quirúrgicamente si esto es posible, sin embargo si esto no se puede realizar se deberá eliminar la función de las glándulas suprarrenales bien mediante extirpación quirúrgica o bien mediante tratamiento a base de fármacos que anulan la funcionalidad suprarrenal como el ketoconazol, la aminoglutetimida, el mitotane o la metopirona. En el caso de anular ambas adrenales, se deberá por otro lado, aportar tratamiento sustitutivo de las hormonas gluco y mineralocorticoideas para no anular su función.

Medidas preventivas

En general la medida de prevención más importante es evitar los fármacos con corticosteroides a menos que estén adecuadamente indicados por su médico. En caso de no haber recibido tratamiento con estos fármacos y desarrollar los síntomas descritos previamente acuda a su médico.

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