Porfirias

Qué es

Las porfirias suponen un conjunto muy heterogéneo de enfermedades, cuya característica común radica en un defecto de una proteína ó enzima que interviene en la fabricación de una molécula que forma parte de la hemoglobina de la sangre. La hemoglobina es una macromolécula que se encuentra en los glóbulos rojos, a quienes da ese color característico, y cuya misión es la de trasportar el oxígeno a los tejidos. La hemoglobina está formada por dos partes principales, una proteína denominada globina y el grupo "hemo", el cual es sintetizado en una serie de vías metabólicas mediante la acción de varias enzimas. En las porfirias existe un defecto adquirido o hereditario de alguna de las enzimas involucradas en la síntesis del grupo hemo.

Cómo se produce

La síntesis del grupo hemo se realiza principalmente en el hígado y en la médula ósea. En las porfirias al existir un defecto en la fabricación del grupo hemo, va a presentarse una acumulación de sustancias intermedias denominadas porfirinas. El acumulo de estas sustancias va a ser el que determinen muchas de las manifestaciones clínicas, esto es debido a que estas sustancias son capaces de absorber la energía lumínica y provocar fotosensibilización.

Al mismo tiempo existen varias clasificaciones de las porfirias. La clasificación más conocida las diferencia en base al órgano en el que el defecto enzimático es más manifiesto. Como los dos órganos donde se suele sintetizar el grupo hemo son el hígado y la médula ósea, se clasificarán en porfirias hepáticas y eritropoyéticas (la eritropoyesis es el conjunto de fenómenos que se desencadenan en la médula ósea para la fabricación de los glóbulos rojos). Existe alguna Porfiria en la que los órganos donde se manifiesta más la enfermedad son por igual en el hígado y la médula ósea, con lo que se conoce como porfirias hepatoeritropoyéticas.

Así la clasificación incluye los siguientes tipos de porfirias:

Eritropoyéticas:

• Porfiria eritropoyética congénita o de Günther): Es muy rara y a la vez grave. La enzima deficitaria es la uroporfirinógeno-cosintetasa, y se trasmite con una herencia Autonómica recesiva.

• Protoporfirina eritropoyética: Es la segunda porfiria más frecuente, y se trasmite con herencia autonómica dominante. En este caso la enzima hipofuncionante es la ferroquelatasa o hem-sintetasa.

Hepáticas:

• Porfiria cutánea tarda: Se hereda de forma autonómica dominante, o bien puede ser adquirida en relación al consumo de alcohol, estrógenos o a tóxicos como el hexaclorobenzeno. La enzima deficitaria es la uroporfirinógeno descarboxilasa, provocando un acumulo de uroporfobilinógeno III. Es la más frecuente.

• Porfiria aguda intermitente: Se hereda de forma autonómica dominante. La enzima deficitaria es la uroporfirinógeno I-sintetasa (PBG-desaminasa). Su prevalencia es muy difícil de conocer ya que no suele diagnosticarse con facilidad, auque en algunas series ronda entre 1 y 8 casos por 100.000.

• Porfiria variegata: causada por un déficit de proto oxidasa y de herencia autonómica dominante.

• Coproporfiria hereditaria: causada por un defecto de la enzima copro oxidasa y de herencia autonómica dominante.

• Déficit de la ALA deshidratasa: de herencia Autonómica recesiva.

• Hepatoeritropoyéticas: Porfiria hepatoeritropoyética: de herencia autonómica recesiva.

Sintomatología

Las manifestaciones clínicas de las porfiria pueden afectar a la piel (cutáneas) o bien ser extracutáneas, o por otro lado de sintomatología mixta. En general las eritropoyéticas suelen ser de predominio cutáneo, la variegata y la coproporfiria pueden ser mixtas y el resto de predominio sistémico.

La sintomatología cutánea es expresión de dos fenómenos principales: la fotosensibilidad y la gran fragilidad de la piel. Ambas son consecuencia del acumulo de porfirinas. La fotosensibilidad se manifiesta como picor, escozor, enrojecimiento, dolor e hinchazón en las zonas que son expuestas a la luz solar durante unos minutos. La hiperfragilidad cutánea aparece de una forma menos aguda y más progresiva. Consiste en la aparición de ampollas bajo la epidermis con pequeños roces. Esto puede evolucionar a erosiones, cicatrices e incluso esclerodermia.

Los síntomas sistémicos extracutáneos son más variables. Pueden implicarafectación hepática y del bazo, por acúmulo de hierro y porfirinas, que puede incluso ocasionar destrucción periférica de glóbulos rojos por hiperesplenismo y por lo tanto una anemia hemolítica.

Sin embargo los síntomas más característicos de las porfirias extracutáneas, se incluyen en un cuadro agudo denominado como Crisis porfírica o ataque agudo de porfiria. Ésta se manifiesta como una explosión de síntomas digestivos, neurológicos y psiquiátricos. Los síntomas suelen desencadenarse por la ingesta de alcohol, y fármacos como barbitúricos, antiepilépticos, sulfamidas, anticonceptivos, infección o incluso estrés, aunque esto suele ser menos frecuente. Los síntomas digestivos incluyen náuseas, vómitos, dolor abdominal. Los neurológicos implican neuropatía periférica con hormigueo, dolor muscular, pérdida de fuerza, de forma simétrica en extremidades. Los trastornos psiquiátricos incluyen confusión, alucinaciones, psicosis, etc.

Diagnóstico

El diagnóstico comienza mediante la presunción diagnóstica a través de un exhaustivo interrogatorio médico y una correcta exploración física. A continuación serán de una valiosa ayuda las determinaciones analíticas de sangre y orina.

En general el diagnóstico vendrá por la detección de los productos acumulados en la sangre, orina, heces, médula ósea e hígado. Así se podrán obtener acúmulo de las diversas porfirinas tanto en sangre como en su eliminación por la orina y las heces. Según la enzima alterada el producto acumulado será diferente, lo cual nos permitirá, junto con la sintomatología clínica y las características epidemiológicas, diferenciar las distintas clases de porfirias. Además en una analítica general se puede ver en ocasiones una anemia, trastornos de las enzimas hepáticas, y datos de afectación renal como aumento en la urea, la creatinina y los iones sodio y potasio.

En un estudio genético se puede determinar el gen alterado, de forma que se tiene un diagnóstico más preciso.

Tratamiento

El tratamiento de la porfiria en su manejo crónico pasa por evitar posibles desencadenantes de la sintomatología como la ingesta de alcohol, fármacos precipitantes y evitar la luz del sol en la medida de lo posible, incluso de ser necesario mediante el uso de filtros solares químicos o físicos. Se debe tener un correcto cuidado de la piel y evitar traumatismos cutáneos que puedan desarrollar ampollas subepidérmicas. En ocasiones se utilizan betacarotenos (muy presentes en las zanahorias) para el cuidado de la piel. En casos de anemia hemolítica severa puede ser necesaria la extirpación del bazo (por ejemplo en la porfiria eritropoyética congénita de Günther).

En la porfiria cutánea tarda se pueden emplear en ocasiones flebotomías periódicas, que eliminen sangre y el exceso de hierro, así como administrar cloroquina a dosis bajas para aumentar la eliminación urinaria de las porfirinas.

En el caso de un ataque agudo de porfiria, se debe realizar una vigilancia del paciente y realizar un aumento en la ingesta de hidratos de carbono, realizar una correcta hidratación incluso con sueroterapia, así como monitorizar los iones sodio y potasio convenientemente. En ocasiones puede existir hipertensión arterial, que debe ser tratada incluso con fármacos como el propranolol. Además se debe tratar con analgésicos el dolor, así como con sedantes para la agitación y los trastornos psicóticos. También se puede emplear la clorpromacina.

Medidas preventivas

La prevención suele ser el mejor tratamiento apara evitar los síntomas, se debe evitar fármacos y sustancias desencadenantes de los síntomas, evitar el sol y mantener una correcta higiene de la piel. Además en casos de padres que contengan algún déficit congénito se debe realizar un estudio genético a los hijos para conocer si éstos están afectados y en ese caso poner en marcha mecanismos de prevención.

Orlando Quevedo

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