Infecciones micóticas de la piel

¿Qué es?

Los hongos son seres vivos procedentes del reino vegetal, que, sin embargo, se diferencian de los principales miembros de este reino en que no presentan clorofila, y por lo tanto no son capaces de formar su alimento mediante el uso de la luz del sol. Por este motivo van a precisar nutrirse a base de la digestión de los alimentos que obtienen de la naturaleza, unas veces gracias a los residuos de otros seres vivos, y otras veces mediante interacción patógena o no con otros seres vivos. En el caso de interaccionar con el hombre pueden ocasionar diferentes enfermedades infecciosas de la piel que conocemos como “dermatomicosis”.

Dentro de las dermatomicosis podemos diferenciar 2 tipos de afecciones en función de la afectación que el hongo produce en la piel: las micosis superficiales, que afectan a las capas más externas de la piel (epidermis y dermis) y los anejos como uñas y folículos pilosos (pelos) de la piel. Las micosis profundas afectan al tejido más profundo debajo de la piel y pueden llegar a infectar otros órganos del cuerpo humano. Estos últimos son mucho más raros y por ello nos referiremos principalmente a las micosis superficiales.

Las micosis superficiales pueden diferenciarse a su vez en tres tipos predominantemente:

• Las saproficias, donde los hongos invaden las capas más superficiales de la piel (epidermis). En este tipo corresponde la Pitiriasis Versicolor.

• Las dermatoficias, dermatofitosis o tiñas, donde los hongos afectan tanto a la porción superficial de la piel, como a las estructuras con queratina como las uñas o el pelo.

• Las candidiasis que son infecciones de la piel y mucosas por un tipo de hongo denominado Cándida.

¿Cómo se produce?

La Pitiriasis Versicolor es una saproficia. Está ocasionada por el hongo Pityrosporum ovale que frecuentemente se encuentra en nuestra piel sin causar problemas (hongo saprofítico), pero cuando adquiere la forma infectiva patógena denomina Malassezia fulfur, ocasiona este tipo de micosis que es a su vez la infección cutánea por hongos más frecuente. Afecta muy frecuentemente en los meses de verano y otoño, y principalmente a jóvenes entre 15-50 años y es rara en la infancia o la vejez. Presenta algunos factores que predisponen a que el hongo se haga patógeno como puede ser el calor, la humedad, la secreción sebácea, el embarazo, corticoides, o enfermedades concomitantes graves. No suele ser contagiosa ya que precisa de estas condiciones para mantenerse como infectiva.

Las dermatofitosis son ocasionadas por hongos que no afectan a mucosas y sólo afectan a zonas con queratina como las capas superficiales de la piel, el pelo o las uñas. Se encuentran en la piel y pelos del hombre y animales, así como en el suelo. Contagian al hombre donde crecen y se reproducen. Son los que dan lugar a lo que conocemos como tiñas. La tiña es un trastorno común de la piel, especialmente entre los niños, pero puede presentarse en personas de cualquier edad. Ésta se puede diferenciar en inflamatorias que tienden a dejar cicatriz y falta de pelo donde infectan (alopecia), y suponen diversas formas clínicas como el Querion de Celso, la Sicosis de la barba, el favus, y el granuloma tricofítico de Majocchi. Las no inflamatorias que se diferencian por la localización de la infección, destacan el herpes circinado (tiña del cuerpo), la tiña del cuero cabelludo, la inguinal, la de los pies o “pie de atleta”, la tiña incógnito que es una tiña que se trató en su momento con corticoides y cambia sus características.

La infección por la Cándida se produce a raíz de un disbalance entre la capacidad infectiva del hongo y la defensa de nuestro sistema inmune. Cuando este equilibrio se rompe, la cándida crecerá de una forma incontrolada haciéndose más patógeno y por lo tanto será capaz de infectar a nuestro organismo. Existen varias situaciones que pueden llevar a este disbalance: situaciones de inmunosupresión y el uso indiscriminado de antibióticos. Además, existen formas de candidiasis crónicas asociadas a alteraciones endocrinas y a la presencia de autoanticuerpos. La cándida se asienta con facilidad en regiones con pliegues, cálidas y húmedas por lo que es la causa más frecuente de dermatitis por el pañal en lactantes y es común en personas obesas y en individuos con diabetes. Los anticonceptivos orales pueden aumentar el riesgo de candidiasis, principalmente vaginal. En pacientes con nutrición parenteral y adictos a drogas intravenosas puede inocularse la cándida directamente al torrente sanguíneo produciendo una candidiasis diseminada.

Sintomatología

La Pitiriasis Versicolor se manifiesta como una serie de manchas localizadas predominantemente en el tronco que se descaman cuando se rascan (signo de la uñada), y pueden aparecer con menos pigmentación que la piel normal (variedad alba), ya que las sustancias que libera el hongo inhiben la formación de melanina por la piel, o bien con color castaño (variedad café con leche) con una fina descamación en su superficie. Salvo un ligerísimo picor de las lesiones no suele dar mayor sintomatología.

La sintomatología de las tiñas depende en general del tipo de tiña y de la localización donde afecta. Sin embargo, en general se basan en lesiones eruptivas enrojecidas, algo elevadas, que se pueden descamar y que pueden llegar a supurar (en caso de ser inflamatoria). Si afectan al folículo piloso suelen observarse parches sin pelo que, en el caso de producirse inflamación frecuente, puede cicatrizar dejando una alopecia permanente. Puede aparecer picor (prurito) localizado, especialmente en el herpes circinado (tiña del cuerpo), donde la lesión adopta una forma circular. En el caso de la Sicosis de la barba y el Querion de Celso, si se presiona en las lesiones se puede observar una supuración en los orificios foliculares (signo de la espumadera). Cuando se produce afectación de las uñas, éstas se afectan sobre todo en la porción más al borde, se vuelven gruesas, más frágiles y se decoloran.

En cuanto a la Candidiasis, los síntomas cutáneos locales más frecuentes son la sensación de picor continuo en la zona de la infección con la aparición de lesiones en la piel a modo de erupciones cutáneas enrojecidas, con discreta inflamación local en forma de parches que tienden a confluir y que suele situarse en los pliegues, los genitales, los glúteos, bajo las mamas y en ocasiones en las axilas. En la región bucal los síntomas se reducen a molestias más o menos dolorosas al tragar y aparición de placas blanquecinas por toda la mucosa que se desprenden al raspar. En el caso de afectación del esófago puede cursar con dificultad para deglutir los alimentos, y dolor o molestias torácicas especialmente al tragar. En la región vaginal es frecuente un picor continuo que incita al rascado incesante y la aparición de placas blanquecinas características en la mucosa vaginal con importante eliminación de secreciones vaginales blanquecinas y espesas. En todos estos casos puede haber algunas décimas de fiebre aunque lo más frecuente es que curse sin ella. La afectación sistémica es más temida, cursa con síntomas derivados del órgano infectado.

Diagnóstico

El diagnóstico, como en todas las afectaciones de la piel, se basan en la sintomatología y la exploración de las lesiones de la piel que se comentaron en el apartado de sintomatología. Sin embargo en ocasiones existen algunas características diagnósticas propias de cada afección que pueden ayudar a precisar el diagnóstico.

En la pitiriasis Versicolor puede usarse para el diagnóstico, la visualización de las lesiones con la luz de Word que muestra una fluorescencia rosada en las lesiones. En ocasiones, aunque raramente, se precisa la visualización del hongo en el microscopio, mediante su tratamiento con hidróxido de potasio, donde se ve un aspecto de “espagueti y albondiguillas”.

En las Tiñas, la característica suele ser que con la luz de Wood no suele mostrar fluorescencia, excepto en algunos tipos concretos de dermatofitos. Se puede obtener el diagnóstico preciso mediante el cultivo y estudio microbiológico.

En la candidiasis, la presencia de placas blanquecinas en un contexto que implique factores de riesgo de candidiasis, ponen en marcha la sospecha diagnóstica del clínico, que en muchos casos suele ser suficiente para iniciar el tratamiento y confirmar el diagnóstico si la evolución posterior es satisfactoria.

Los análisis de sangre son muy inespecíficos. El diagnostico de certeza implica la visualización microscópica directa y tipificación del hongo por un especialista. Para ello se debe coger una muestra dependiendo de los órganos afectados (piel, mucosas vaginal, oral, y esofágica, sangre, esputo, orina) que se suponga infectada y proceder al cultivo y análisis microscópico.

Tratamiento

En la pitiriasis Versicolor el tratamiento es casi siempre tópico, excepto en casos de inmunodepresión grave o casos muy severos donde se empleará ketoconazol o itraconazol vía oral. El tratamiento tópico se basa en administrar sustancias como hiposulfito sódico al 20%, propilenglicol 50%, Sulfuro de Selenio, imidazoles, alilaminas o pitriona de zinc. Deben aplicarse por todo el tronco y extremidades superiores durante 10-15 días, descansar una semana y volver a repetir.

En las tiñas el tratamiento puede ser vía oral o tópico. Generalmente se prefiere el tópico en afectaciones en piel lampiña y región inguinal dos veces al día durante un mes, y vía oral en los otros casos, aunque esto depende de la valoración concreta de cada paciente. El tratamiento tópico se realiza a base de cremas, pomadas, polvos o champú con antifúngicos como los derivados imidazolicos (ketoconazol, itraconazol), la ciclopiroxolamina, la terbinafina. En cuanto a tratamientos vía oral, se basan en la griseofulvina, itraconazol, ketoconazol, y alilaminas (terbinafina), durante 15-30 días. En pies, uñas, y manos el tratamiento puede prolongarse hasta 30-90 día dependiendo del tipo de hongo y la cronicidad del proceso.

En la candidiasis lo más importante es asegurar una correcta respuesta inmune en el paciente afectado, mediante un manejo ajustado de los inmunosupresores en caso de trasplante y llevar un correcto cumplimiento del tratamiento para el SIDA en casos de infección por el VIH. En general se trata con soluciones, óvulos o cremas de aplicación tópica, aunque en ocasiones podrá requerir tratamiento con pastillas, más potentes con mayores efectos secundarios. En caso de afectación sistémica, se prefieren los tratamientos intravenosos o por vía oral. Se emplearán los fármacos denominados como antifúngicos donde destacan la Nistatina y los de la familia de los AZOLES (fluconazol, itraconazol, clotrimazol, voriconazol). En casos de resistencias o infección diseminada importante se podrán usar la Anfotericina B y sus derivados lipídicos como la Anfotericina complejo lipídico y liposomal. Un antifúngico usado más recientemente incluye la Caspofungina.

Medidas preventivas

En la candidiasis, la medida más eficaz es evitar el tratamiento antibiótico salvo en casos imprescindibles y evitar situaciones de inmunosupresión mediante manejo ajustado de los inmunosupresores en caso de trasplante y llevar un correcto cumplimiento del tratamiento para el SIDA en casos de infección por el VIH.

En general en las dermatofitosis y saproficia hay una serie de medidas preventivas lógicas como son la limpieza e higiene corporal, evitar el calor, humedad y la maceración. Se debe usar un calzado cómodo no oclusivo y secar bien las zonas de pliegues tras el baño.

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El prurito

¿Qué es?
La piel es el órgano más extenso del organismo y supone aproximadamente el 15% del peso total del cuerpo, tiene varias funciones que van desde hacer de barrera frente al exterior, hasta actuar como órgano de comunicación con el medio externo, pasando por su función psíquica y social en las relaciones entre seres humanos.
El prurito o picor es un síntoma frecuente y a la vez muy molesto, ya que causa una sensación desagradable, y en ocasiones exasperante, que obliga al rascado continuo de la piel. El rascado continuo, a su vez, supone una amenaza importante sobre la piel en su función de barrera protectora, ya que puede ocasionar grietas en su estructura que actúen como puerta de entrada de infecciones.
El prurito es además una causa muy frecuente de consulta médica, especialmente en pacientes ancianos donde la piel tiene mayor predisposición a deshidratarse. Aunque también puede suponer una causa de consulta en pacientes no ancianos por motivos muy variopintos.
El prurito, sin embargo, no es en sí una alteración de la piel. En algunos casos la causa del picor residirá en la piel, así como en otros muchos casos va a traducir una patología interna que se expresa con picor generalizado.

¿Cómo se produce?
Como hemos dicho anteriormente, el prurito puede deberse a causas propiamente dermatológicas que traducen afectaciones de la piel, o bien puede deberse a enfermedades sistémicas que se manifiestan como picor. En este sentido podemos indicar las siguientes causas potenciales de prurito:
Prurito asociado a lesiones dermatológicas: que incluyen enfermedades como la dermatitis atópica y de contacto, la urticaria, las reacciones alérgicas a fármacos y anafilaxia, mastocitosis, picaduras de animales como los piojos u otros insectos, infecciones como la del herpes zoster, por hongos o por parásitos, y, la más frecuente, la sequedad de la piel.
Prurito no asociado a lesiones dermatológicas: como las enfermedades hepáticas y biliares con aumento de bilirrubina, insuficiencia renal con aumento de la urea, el aumento de ácido úrico, los problemas del tiroides y paratiroides (hiper/hipotiroidismo, hipoparatiroidismo), la diabetes, el Síndrome Carcinoide, alteraciones neurológicas como la tabes dorsal o algunas lesiones cerebrales, algunos tipos de cáncer como linfomas, síndromes linfoproliferativos, carcinomas, y otras enfermedades como el Síndrome de Sjögren, la anemia ferropénica, la infección por el VIH, o como efecto secundario de algunos fármacos.

Sintomatología
El prurito en sí es un síntoma, y como tal se debe hacer hincapié en sus características para ir conociendo las posibles causas que lo generan. Así, se debe interrogar al paciente sobre cuando se ha iniciado el picor, la localización predominante de éste, cuál es su intensidad y su patrón temporal a lo largo del día, así como si hay alguna situación en la que mejore. Conviene indagar en si el paciente ha presentado anteriormente esta sintomatología, y a qué fue debido. Además se debe hacer hincapié en la posible toma de medicamentos ya sea antibióticos, cremas, geles, ungüentos, sustancias de herbolario o si ha tenido contacto reciente con disolventes o detergentes abrasivos. Se debe hacer referencia a posibles antecedentes de enfermedades sistémicas como patologías malignas o no malignas, infecciones recientes, y, especialmente, posibles trastornos hepato-biliares o insuficiencia renal. Se debe investigar sobre otra sintomatología concomitante diferente al prurito que el paciente haya notado recientemente, especialmente en lo referente a lesiones cutáneas.

Diagnóstico
Como se ha indicado anteriormente el diagnóstico de la causa del prurito o picor va a ser eminentemente clínico, es decir, basado en la sintomatología y la exploración física. En relación a este último punto va a resultar muy importante realizar una exploración general exhaustiva. En primer lugar resulta importante valorar el estado de nutrición y especialmente de hidratación general y en concreto de la piel, así como su coloración. Se debe investigar sobre posibles lesiones cutáneas y valorar sus características. Además se debe hacer una investigación cardiopulmonar, de extremidades, abdomen y cabeza y cuello para extraer la información más relevante que nos pueda hacer pensar en una causa sistémica de prurito. Además conviene valorar el estado emocional del paciente puesto que en ocasiones éste puede ser causa de prurito.
En cuanto a pruebas complementarias a solicitar, estarán muy determinadas por los hallazgos obtenidos tanto en el interrogatorio del paciente como en la exploración, y en la mayoría de los casos no será necesario realizar ninguna prueba complementaria. En general un análisis puede aportar un poco de información ya que en ocasiones puede existir tanto un aumento de glóbulos rojos (policitemia), como descenso (anemia), que pueden relacionarse con el picor. La determinación de hormonas tiroideas o la PTH puede solicitarse por sospecha de trastornos del tiroides y paratiroides. El aumento de urea, ácido úrico y datos de insuficiencia renal pueden ser importantes en el despistaje del prurito, así como una valoración de enzimas hepáticas y de colestasis con valores de bilirrubina total, directa e indirecta.
Las pruebas de imagen como la radiografía de tórax y abdomen o el TC toraco-abdominal (tomografía computerizada o escáner) son solo necesarias cuando la sospecha clínica lo indique así. En especial se suelen indicar en casos de sospecha de tumor sólido o infección circunscrita.

Tratamiento
El tratamiento sintomático del prurito va a basarse en un tratamiento tópico y uno sistémico. Es muy importante señalar que el mejor tratamiento es tratar la causa del picor, por ello, en el caso de prurito secundario a un tumor, el tratamiento de éste será lo mejor, así como en casos de colestasis y enfermedad hepatobiliar, la solución del problema será la mejor forma de mejorar la sintomatología pruriginosa. En el caso de infecciones de la piel el tratamiento específico a base de antibióticos, antifúngicos, antivirales o antiparasitarios será de elección.
En cuanto al tratamiento tópico, va a depender de la naturaleza de las lesiones dermatológicas. En el caso de presentarse una piel seca pueden usarse agentes hidratantes como el pantenol y otros geles o cremas hidratantes. Si, por otro lado, se busca aliviar el prurito sobre lesiones no secas pueden usarse talcos y otros agentes secantes, es el caso, por ejemplo de picaduras de insectos.
El tratamiento sistémico estará basado en el uso de antihistamínicos sistémicos vía oral como el clorhidrato de hidroxicina o de ciproheptadina, o la difenhidramina. En ocasiones cuando la causa del prurito es el aumento de bilirrubina puede utilizarse la Colestiramina. En ocasiones puede emplearse corticoides, inicialmente tópicos si existen lesiones cutáneas localizadas o incluso en casos severos corticoides sistémicos.
Conviene llevar una correcta hidratación y limpieza de la piel para evitar posibles infecciones secundarias al rascado.

Medidas preventivas
Como se ha indicado anteriormente se debe llevar una correcta higiene de la piel, evitando su sequedad y empleando jabones que no dañen la piel y mejoren su elasticidad.
Se suele recomendar evitar el rascado y mantener las uñas cortas para evitar lesiones en la piel. Es recomendable además el uso de ropa holgada y sábanas y ropa de cama frescas y sin asperezas.
Se debe evitar la exposición al calor o frío extremo durante tiempos prolongados.

Orlando Quevedo

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El vitíligo

¿Qué es?
El color de la piel viene definido por la cantidad de melanina que se encuentra en ésta. La melanina es una sustancia elaborada por unas células situadas en la piel denominada melanocitos. Estas células fabrican la melanina y la almacenan en unos gránulos denominados melanosomas. Así el color de las diferentes razas viene determinado por el número y tamaño de éstos melanosomas, ya que el número de melanocitos permanece constante.
Pueden existir varios tipos de enfermedades que cursan con alteraciones en la pigmentación de la piel, ya sea por exceso (hipermelanosis), o bien por su defecto (hipomelanosis). Estas enfermedades de la pigmentación de la piel se denominan discromías.
El vitíligo es un tipo de discromía melánica con hipomelanosis en el que existe una disminución o ausencia total de la melanina en la epidermis de la piel. Cursa como placas sin pigmentación en la piel, que se distribuyen de firma parcheada a veces confluente y circunscrita. Puede tener un tamaño variable, de milímetros a centímetros y es redonda u oval y de bordes irregulares aunque bien definidos.
Afecta al 1% de la población y de igual forma en ambos sexos o en las distintas razas. Aunque puede aparecer a cualquier edad suele hacerlo antes de los 20 años.
Cómo se produce
Las placas de piel sin pigmentación aparecen por una destrucción de los melanocitos en algunas zonas de la piel de forma selectiva. No se conoce realmente la causa de esto, pero existen varias teorías:
La teoría inmune, se produciría una autoinmunización frente a algunas sustancias de los melanocitos. Esta teoría se sustenta en la asociación del vitíligo con otras enfermedades autoinmunes. En ocasiones se han encontrado anticuerpos antimelanina.
La teoría neural: existiría una sustancia neuroquímica que tendría capacidad para destruir a los melanocitos.
Teoría compuesta o autocitotóxica: existiría un factor tóxico melánico que autodestruiría los melanocitos. Esto estimularía la formación de anticuerpos que completarían el proceso.
Sintomatología y Diagnóstico
El vitíligo, se caracteriza por la aparición en diferentes zonas de la piel de placas sin pigmentación, que se distribuyen de forma parcheada a veces confluente y circunscrita. Puede tener un tamaño variable, de milímetros a centímetros y es redonda u oval y de bordes irregulares aunque bien definidos.
Existen diferentes tipos de distribución por la piel. En ocasiones es generalizado, otras veces únicas o focales, y en ocasiones afectan a un segmento de la piel que es inervado por un grupo neuronal característico. En este caso suele ser asimétrico. Finalmente existe un tipo de vitíligo que afecta por completo a toda la piel, es el vitíligo universal.
Tratamiento
En general no precisa tratamiento, ya que exceptuando el problema cosmético que supone al paciente, no se trata de una enfermedad grave.
Se pueden utilizar un maquillaje adecuado o bronceadores sin sol para dar una apariencia pigmentada de la piel afectada. En los meses de sol puede ser importante mantener una adecuada fotoprotección de la piel sana, para que no se note el contraste de la piel afectada con la sana una vez bronceada.
Sin embargo en ocasiones puede emplearse tratamiento. Se han empleado corticoides tópicos en zonas localizadas, y en regiones extensas se pueden usar psoralenos y posteriormente el uso de exposición a rayos UVA, o bien la despigmentación de la piel sana con hidroquinona.
Medidas Preventivas
Se debe mantener una buena fotoprotección dado que la piel afectada no presenta melanina y por lo tanto es más susceptible a los efectos nocivos de los rayos del sol.

Orlando Quevedo

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Dermatitis

¿Qué es?
La dermatitis supone la inflamación de la piel. Existen múltiples afecciones de la piel que se caracterizan por procesos inflamatorios, sin embargo muchos autores adoptan el término de dermatitis para referirse a un eccema. En este sentido el Eccema supone una reacción inflamatoria de la piel que surge como reacción de intolerancia cutánea frente a diversos agentes exógenos y endógenos (sustancias ajenas al organismo o que forman parte de él). Incluye a muchos procesos dermatológicos que tienen en común sus características clínicas y las alteraciones visualizadas al microscopio, aunque la causa y el mecanismo de producción de las lesiones son muy diferentes.
Las diferentes formas de eccema suponen un tercio de las consultas de dermatología, siendo una de las enfermedades profesionales más frecuentes que en ocasiones puede plantear muchos problemas laborales.
Existen dos tipos de dermatitis o eccema principales:
1. El Eccema de contacto, ocasionado por el contacto con una sustancia que causa inflamación en la piel, el cual puede ser exó³geno cuando la sustancia actúa desde fuera de nuestro organismo , o bien endógeno cuando actúa desde dentro.
2. El Eccema atópico, que presenta un curso más crónico afectando a un 12-15% de la población infantil, y a todas las razas y sexos por igual.
¿Cómo se produce?
En el caso del Eccema de contacto podemos diferenciar dos tipos predominantes en función de su mecanismo de producción. El Eccema de contacto alérgico y el irritativo. El primero de ellos se origina como una respuesta inflamatoria de la piel a causa de una reacción alérgica retardada, que se produce cuando un individuo que está previamente sensibilizado a la sustancia alérgica se expone de nuevo a dicha sustancia. La reacción es específica para cada individuo y la piel está sensibilizada por entero, de forma que el contacto con la sustancia en cualquier localización de la piel hará reacción. Además cuando se ha producido la sensibilización, ésta perdura indefinidamente. Puede ser causada por innumerables sustancias que actúan como alergenos, la mayoría ampliamente difundidas en el medio laboral, ambiental o personal. Entre los más frecuentes destacan el cromo (en cemento, bisutería, calzado de cuero), el níquel (en bisutería), el cobalto (cemento, bisutería), parafenilendiamina (en tintes de pelo), gomas (caucho), en múltiples fragancias, cosméticos, cremas, colonias, plantas, prendas de vestir, calzado, y el uso de medicamentos tópicos.
La dermatitis de contacto del tipo irritativo es más frecuente que el de tipo alérgico, y aparece tras la acción repetida y prolongada de sustancias irritantes que terminan por desarrollar una reacción inflamatoria sin implicación inmunológica. Puede ocurrir al primer contacto, a diferencia de la de tipo alérgico que requiere de sensibilización previa. Existen un gran número de sustancias que pueden actuar como irritantes: jabones, detergentes, disolventes, el calor, el frío, la fricción o los traumatismos. Los ejemplos más clásicos son la dermatitis del ama de casa por el contacto con agentes de uso doméstico y preferiblemente en las manos, y la dermatitis del pañal, frecuente en niños por irritación con las heces y la orina.
La dermatitis atópica supone un trastorno inflamatorio de la piel de causa hereditaria a lo que se le añaden múltiples factores desencadenantes, como pueden ser algunos alérgenos como los ácaros del polvo, algunas sustancias de bacterias como el Estafilococo Aureus, algunos alimentos como el huevo, o en ocasiones el estrés. El mecanismo producción de la enfermedad implica alteraciones del sistema inmune y de la permeabilidad de la piel.
Otras formas de eccema implican al eccema dishidrótico, numular, asteatósico, de éstasis, eccemas fotoinducidos, y eccemas de causa tóxica, así como aquellos ocasionados por infecciones por bacterias y hongos.
Sintomatología
El síntoma clave en todo tipo de eccemas es el picor continuo que obliga al rascado constante con lo que con frecuencia se suelen objetivar lesiones de rascado en la piel.
En el caso de eccema de contacto del tipo alérgico la sintomatología puede llevar un curso agudo o crónico. Las lesiones ocurren con más frecuencia en el dorso de las manos sobre todo en los casos profesionales, aunque pueden aparecer en la frente, en la muñeca, las orejas, la cara, los labios, y en general en las zonas expuestas al agente causante. Las lesiones eccematosas suelen aparecer en el caso agudo en forma de pequeños granos, en ocasiones con vesículas, sobre una piel ligeramente hinchada y enrojecida, en el caso crónico la piel se muestra también enrojecida, más seca, descamada y engrosada.
En el caso de eccema de contacto de origen irritativo, en un comienzo la piel se muestra agrietada y reseca, y puede remitir si cesa el contacto con el agente irritante, sin embargo, en ocasiones, las lesiones evolucionan a un cuadro eccematoso más parecido al eccema alérgico que puede tardar en recuperarse unos 4 meses a pesar de eliminar el agente causal. Debido a que la función de barrera de la piel se ve alterada, puede presentar infecciones por las bacterias de la piel como el Estafilococo Aureus, o bien producirse una infección diseminada por herpes simple dando lugar a un eccema herpético.
La dermatitis atópica suele presentar sus primeras manifestaciones en la infancia aunque los síntomas pueden aparecer en cualquier momento de la vida. A menudo existen antecedentes en el paciente de conjuntivitis, rinitis o asma estacional. Existen varias fases, la del lactante, en que aparece sobre una piel enrojecida, granos con vesículas en la cara y el cuello cabelludo; posteriormente la etapa infantil con lesiones secas engrosadas y liquenificadas en las flexuras del codo y la rodilla, y finalmente la fase adulta con lesiones secas más crónicas en cara, cuello, y dorso de manos. En ocasiones se observan signos sugerentes de atopia como un pliegue bajo la órbita, la desaparición de la cola de las cejas, múltiples líneas en la palma de la mano, infecciones cutáneas frecuentes y graves, piel seca, enrojecimiento de los mofletes, palidez alrededor de la boca, entre otros...
Diagnóstico
El diagnóstico se elabora en la mayoría de los casos mediante un interrogatorio dirigido y una exploración rigurosa de las lesiones. La toma de una muestra de biopsia no suele ser necesaria pero en algunos casos puede requerirse; en ella se denotan características de espongiosis (aumento del líquido en las capas de la piel) junto con lesiones vesiculosas.
En el caso de eccema de contacto es importante interrogar acerca de la profesión, el uso cotidiano de utensilios cosméticos y bisutería, el empleo de medicamentos... La localización y distribución de las lesiones anteriormente mencionadas nos harán sospechar la causa. Si se sospecha un origen alérgico del eccema se pueden realizar las pruebas de provocación epicutáneas que consiste en colocar unos discos que contienen las sustancias que generalmente suelen ser alérgicas, de forma que valoraremos si produce reacción. No debe realizarse en el momento agudo con lesiones presentes. Debe practicarse en una zona de la piel sana, al menos el último mes. No se deben probar corrosivos ni tóxicos, y el paciente no debe estar tomando tratamiento con corticoides o antihistamínicos. El sudor puede alterar los resultados por lo que no se recomienda realizar en verano. En general consiste en colocar unos parches con los alérgenos y un vendaje durante 48 horas, y se realiza un examen de la piel a las 48, 72 y 96 horas. Si la reacción da positivo nos indica que esa persona ya ha tenido contacto con el alergeno y se ha sensibilizado, sin embargo eso no demuestra que la causa de la afección del paciente sea por ese motivo, la exploración y un buen interrogatorio del paciente nos indicará en que medida la prueba positiva tiene mayor o menor valor diagnóstico.
En el caso de dermatitis de contacto por irritantes el test epicutáneo dará característicamente negativo puesto que no existe reacción alérgica a nada. El antecedente de contacto con irritantes junto con la exclusión de otras causas serán los que hagan sospechar al médico una causa irritativa.
En el caso de la dermatitis atópica las lesiones cutáneas y las características del estudio al microscopio no son exclusivas de esta afección, pudiendo aparecer en otras dermatosis. Tampoco existen pruebas de laboratorio específicas, por lo que el diagnóstico dependerá del interrogatorio del paciente, la distribución de las lesiones, la edad y antecedentes del paciente.
Tratamiento
En el caso del eccema de contacto lo más importante es evitar la exposición a los alérgenos o irritantes causantes del cuadro. Durante la fase aguda, en el caso de afectación alérgica, se pueden emplear corticoides de uso tópico o incluso por vía oral en casos de lesiones agudas y extensas. También se puede hacer uso de emolientes tópicos o antihistamínicos por vía oral . En aquellos casos de dermatitis por irritantes es importante eliminar el contacto con el agente irritante, lavar con agua y emplear cremas hidratantes. En fases muy agudas se pueden emplear corticoides tópicos. Sin embargo, incluso cuando las lesiones parecen curadas, existe una disminución de la defensa de la piel y ésta no tolerará el contacto con sustancias mínimamente irritantes que se manejaran con anterioridad.
En el caso de la dermatitis atópica todas las medidas van dirigidas a eliminar los factores desencadenantes, controlar la inflamación, y paliar el picor y la sequedad de la piel. Se pueden emplear medidas generales que incluyen el descanso psicológico y la relajación, el uso de baños de avena, jabones extragrasos, emolientes, evitar irritantes e infecciones y eliminar posibles alérgenos como el huevo, la leche de vaca, el polvo, etc. Además de las medidas generales se pueden emplear corticoides tópicos o incluso orales en casos agudos, así como antihistamínicos por vía oral para mejorar el picor. Se han probado además tratamientos a base de fototerapia con rayos UVB, con bastante eficacia, aunque las dosis requeridas son muy altas para usarlo como mantenimiento. En casos de eccema atópico severo en adultos, que no ha respondido a otras alternativas, puede requerirse el tratamiento con inmunomoduladores como la Ciclosporina.
Medidas preventivas
La prevención se basa en la eliminación del alérgeno, lo cual en muchas ocasiones no resulta fácil. Es muy importante informar al paciente de la causa del eccema e indicarle detalladamente los lugares, objetos y profesiones en que puede tener contacto con el alérgeno responsable. Además se debe reducir la exposición a los irritantes domésticos y profesionales, evitar jabones abrasivos, lubricar convenientemente la piel y usar guantes de plástico para el trabajo.
El caso de la dermatitis atópica no tiene prevención posible dado su componente genético, pero se puede intentar evitar los agentes desencadenantes mediante relajación y descanso psicológico, manteniendo siempre una buena relación médico-paciente, eliminar posibles alérgenos alimentarios como el huevo o la leche, prevenir las infecciones incluso usando antibióticos, y evitar posibles irritantes. La habitación del niño debe ser limpia, desprovista de polvo, con una temperatura agradable y alta humedad.

Orlando Quevedo

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Virus del papiloma humano

¿Qué es?
El virus del papiloma humano es un microorganismo que pertenece al grupo de los papovavirus, y que se caracteriza por producir lesiones cutáneas benignas en forma de verruga. Algunos de estos virus son capaces de originar tumores, ya que tienen capacidad oncogénica, por ejemplo el serotipo 16 y 18.
El virus es esférico y de 50 nanómetros de diámetro formado por una envoltura externa y un genoma de ADN en su interior. Existen más de 60 tipos diferentes.
Los dos tipos principales de Virus de papiloma humano son:
Los que infectan predominantemente piel normal. Algunos tienen capacidad para desarrollar tumores y otros no.
Los que tienden a infectar mucosas y la región anogenital. Algunos de ellos son los causantes del cáncer de cuello de útero.
Cómo se produce
Las verrugas son excrecencias que aparecen por el crecimiento desmesurado de células de la piel, adquiriendo un aspecto característico. Se trasmiten por contacto directo o indirecto con el virus, y dependen de la situación de inmunidad del paciente para que termine por infectar. Así se han documentado más casos en aquellos pacientes inmunocomprometidos. Del mismo modo la remisión de las verrugas se han observado en relación con la mejoría del sistema inmune.
Sintomatología
Los síntomas del virus del papiloma vienen definidos por la aparición de las verrugas características. Existen no obstante diferentes formas clínicas que diferencian diferentes expresiones de la enfermedad.
Las verrugas vulgares y filiformes: aparecen a cualquier edad y principalmente en dedos, dorso de manos y pies, rodillas y codos. Son excrecencias redondeadas de tamaño variable entre milímetros y pocos centímetros que pueden agruparse. Algunas de ellas son como hilos denominándose entonces filiformes.
Verrugas palmoplantares: aparecen generalmente en los puntos de apoyo como plantas y palmas. Se caracterizan porque crecen hacia dentro y suelen producir dolor.
Condilomas acuminados: Son verrugas con aspecto de coliflor que en ocasiones tienen mal olor. Suelen aparecer en regiones anogenitales y preferentemente en inmunodeprimidos y en personas promiscuas.
Verrugas planas juveniles: aparecen en las manos y suelen afectar a niños y adolescentes.
Epidermoplasia verruciforme de Lewandowsky Lutz: es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva que presenta múltiples verrugas que se distribuyen en zonas en contacto con la luz solar. Con frecuencia evolucionan a cáncer de piel.
Diagnóstico
El diagnóstico del Virus del papiloma humano, se realiza mediante la exploración de las lesiones dermatológicas y su distribución. Se puede realizar una biopsia de la lesión donde se observan características celulares típicas de este virus. Además pueden realizarse estudios de PCR en las lesiones para tipificar el virus.
Tratamiento
Las lesiones son en general benignas y suelen regresar espontáneamente a menudo, por lo que no suele ser necesario emplear tratamiento agresivo.
Existen múltiples tipos de tratamientos del virus del papiloma, pero todas van encaminadas a destruir la lesión. Entre ellos destacan:
Queratolíticos como la urea al 20-30%, el ácido retinoico, el ácido láctico, o el salicílico.
Citostáticos tópicos: podofilino, el 5-fluorouracilo.
Inmunomoduladores como el imiquimod.
Electrocoagulación y láser.
Crioterapia con nitrógeno líquido.
Infiltraciones de interferón alfa.
Medidas preventivas
Una buena higiene de manos y pies, además de evitar el contagio en piscinas o sitios donde se vaya descalzo puede evitar el contagio por los pies.

Orlando Quevedo

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Melanoma

¿Que es?

El melanoma maligno es un tumor originado en los melanocitos o en las células que componen los lunares o nevos. En términos de incidencia, el melanoma es el tipo de cáncer con más rápido incremento en los Estados Unidos, habiéndose multiplicado por 15 en los últimos 50 años. Es ahora el cáncer más frecuente en mujeres entre 25 y 29 años, y se estima que puede llegar a afectar a 1 entre 75 individuos nacidos en el año 2000. Este aumento tan espectacular ha hecho que se llegue a hablar incluso de la 'epidemia del melanoma'.
Las muertes por melanoma también han amentado de una forma sorprendente, llegando a doblarse en los últimos 35 años. En contraste, en Queensland, Australia, una zona muy soleada del mundo, donde primero se implantaron programas educativos acerca del melanoma, la mortalidad por melanoma ha comenzado a decrecer, a pesar de seguir aumentando su incidencia.

Causas
Aunque no se conozcan con certeza las causas del melanoma, los estudios epidemiológicos sugieren que las exposiciones cortas e intensas a la luz ultravioleta A (UVA) contribuyen al desarrollo del melanoma. Se relaciona, sobre todo, con quemaduras solares o exposición solar intensa intermitente durante la infancia. El uso de fotoprotectores no parece disminuir el riesgo de melanoma y podría incluso aumentarlo. Otros factores predisponentes son el ser rubio o pelirrojo, pecoso, tener más de 50 nevos o del tener nevos atípicos, o el tener antecedentes familiares de melanoma

Aspectos clínicos
El melanoma cutáneo puede aparecer bajo diferentes aspectos. A menudo se desarrollan sobre un nevo preexistente, aunque el porcentaje exacto está aún controvertido. Cuando ello sucede, el nevo sufre cambios de aspecto, tales como aumento de tamaño, cambio de forma o sangrado fácil ante el mínimo traumatismo. Clásicamente, el melanoma precoz se caracteriza por tener colores diferentes, tales como distintas tonalidades de marrón, negro, rojo y azul. El melanoma también puede aparecer como una franja negra o marrón debajo de una uña o como una úlcera cutánea que no cura.
La presentación inicial de un melanoma son la aparición de una nueva lesión pigmentada o los cambios en una preexistente. Una lesión pigmentada que muestra un notable aumento de tamaño en un período de semanas o de meses, o que desarrolla una pigmentación irregular (negro, tonos de marrón, rojo, azul o blanco) debe ser evaluada por un dermatólogo. La regla ABCD del melanoma es una guía útil para determinar qué lunares pueden ser sospechosos de melanoma:
Asimetría: imaginariamente una mitad no coincide con la otra
Bordes irregulares, con entrantes y salientes, y mal definidos
Color. Los nevos normales tienen un color marrón homogéneo. Un nevo que desarrolla distintas tonalidades de color debe ser evaluado.
Diámetro. La mayoría de los melanomas tienen un diámetro superior a 6 mm, pero una lesión sospechosa puede tener tamaño menor.
La consideración más importante cuando se observa un nevo melanocítico es si el nevo ha cambiado en cualquiera de los aspectos de la regla ABCD en un corto período de tiempo.
Los melanomas pueden aparecer en cualquier parte del cuerpo, aunque en los hombres son más frecuentes en el tronco y en las mujeres en las piernas. De entre los melanomas cutáneos más frecuentes, el más común entre los blancos es el melanoma de extensión superficial (60-70%). Se caracteriza por presentar una fase de crecimiento radial antes de entrar en fase de crecimiento vertical. Durante la fase de crecimiento radial, que puede llegar a durar varios años, la capacidad del melanoma de producir metástasis es muy baja o inexistente.

Pronóstico
Ahora es posible predecir con bastante exactitud qué melanomas son curables y cuales no. El espesor del tumor es el principal indicador. (Con la ayuda del microscopio, el espesor se mide desde la superficie de la piel hasta el punto de penetración más profundo del tumor.) Los melanomas extirpados con un espesor inferior a ¾ de milímetro están curados en la casi totalidad de los casos. Sin embargo, el incremento progresivo del grosor del melanoma se correlaciona con un peor pronóstico. Es por ello esencial instruir a los médicos, personal sanitario de distintos campos de la salud, y al público en la medida de lo posible para que sean capaces de reconocer al melanoma precoz (delgado), que puede ser tratado con éxito.
La supervivencia a los 10 años de un melanoma con espesor inferior a 1 mm es del 85-95%. A medida que aumenta el espesor disminuye este porcentaje de supervivencia.

Tratamiento
El único tratamiento aceptado para el melanoma primario es la extirpación, con márgenes de seguridad en función del espesor del melanoma hasta un máximo de 2 cm, si técnica y cosméticamente es posible.
Actualmente, la linfadenectomia regional mediante la técnica del ganglio centinela, parece ser que aumenta el período libre de enfermedad en aquellos casos en los que no existen adenopatías clínicamente evidentes.
El tratamiento adyuvante ( tumor primario extirpado y sin evidencia de enfermedad diseminada) con interferón hasta la fecha ha demostrado un aumento del tiempo libre de enfermedad, pero no aumento de la supervivencia.
En los casos de metástasis de melanoma, siempre que sean aisladas y en localizaciones accesibles, se recomienda su extirpación. La quimioterapia se utiliza para aquellos casos de enfermedad metastásica no susceptible de extirpación quirúrgica. El DTIC es el agente único más activo, con respuestas entre el 12 y el 20%. Los tratamientos con poliquimioterapia o quicio-inmunoterapia no han demostrado mejores resultados que el DTIC sólo.
Para terminar, recordar los dicho por el Dr. Neville Davis: 'El melanoma escribe su mensaje en la piel con su propia tinta, y está allí para que todos lo veamos. Desafortunadamente, algunos lo ven pero no lo comprenden'.

Orlando Quevedo

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